“以信息化標準化為基礎 推進醫(yī)保便民惠民”新聞發(fā)布會在南昌舉行
新聞發(fā)布會現(xiàn)場（文穎 攝）
12月30日,，江西省政府新聞辦,、省醫(yī)保局聯(lián)合召開“以信息化標準化為基礎 推進醫(yī)保便民惠民”新聞發(fā)布會,。省醫(yī)保局黨組成員,、副局長余朝暉發(fā)布和介紹有關情況。省醫(yī)保局信息統(tǒng)計處處長習金文,，省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處處長奚忠,，省醫(yī)療保障監(jiān)測中心主任宋潔，九江市醫(yī)保局黨組書記,、局長唐建宇出席新聞發(fā)布會,，并回答記者提問。省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權主持新聞發(fā)布會,。
省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權（文穎 攝）
黎超權：
各位記者朋友：
大家上午好,！歡迎出席省政府新聞辦新聞發(fā)布會。今天,，我們邀請到省醫(yī)保局黨組成員,、副局長余朝暉女士，信息統(tǒng)計處處長習金文先生,，醫(yī)藥服務管理處處長奚忠先生,，省醫(yī)療保障監(jiān)測中心主任宋潔女士，九江市醫(yī)保局黨組書記,、局長唐建宇先生,請他們介紹我省以信息化標準化為基礎,，推進醫(yī)保便民惠民有關情況，并回答大家的提問,。
下面,，先請余朝暉女士作介紹。
省醫(yī)保局黨組成員,、副局長余朝暉（文穎 攝）
余朝暉：
各位媒體朋友上午好,！非常高興和大家見面,，衷心感謝大家長期以來對江西醫(yī)保事業(yè)的高度關注和大力支持,！下面，我向大家介紹一下我省以信息化標準化為基礎,，推進醫(yī)保便民惠民有關情況,。
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心的發(fā)展理念,，高度重視發(fā)揮信息化,、數(shù)字化在助力民生保障中的重要作用。習近平總書記多次強調(diào)，要深入推進信息惠民,，著力解決優(yōu)質(zhì)民生服務供給不足,、分布不均、可及性不夠等問題,。省醫(yī)保局深入貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障重要論述和考察江西重要講話精神,，聚焦“走在前、勇爭先,、善作為”目標要求,，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署和省委省政府工作安排，積極推進醫(yī)保信息化標準化建設,，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，不斷增強人民群眾的獲得感和滿意度。
第一,，我們堅持系統(tǒng)集成,，讓群眾就醫(yī)購藥更加便捷。建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，實現(xiàn)江西醫(yī)保信息系統(tǒng)接入全國“一張網(wǎng)”,。一是業(yè)務標準全面統(tǒng)一。貫徹落實22項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準,，應用醫(yī)?！巴ㄓ谜Z言”，持續(xù)推進編碼動態(tài)維護,，實現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)互認共享,，支撐“省內(nèi)無異地”、跨省異地就醫(yī)直接結算和“自助備案”等便民舉措落地應用,，推動參保信息變更,、關系轉移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務“跨省通辦”。二是系統(tǒng)性能全面加強,。創(chuàng)新應用自主可控的中臺化系統(tǒng)框架,，顯著提升平臺響應速度和運行穩(wěn)定性。上線3年來,，平臺平穩(wěn)服務全省4500萬參保人員,，累計服務結算6.7億人次，日均結算量超過60萬人次,，門診住院結算平均耗時0.8秒,，比老系統(tǒng)速度提升4至5倍，有效減輕了群眾在醫(yī)院內(nèi)排隊等待時間,。三是經(jīng)辦流程全面升級,。依托“贛服通”政務服務平臺設置醫(yī)保專區(qū),，完善醫(yī)保網(wǎng)上服務大廳和江西智慧醫(yī)保APP，通過醫(yī)保信息平臺推動經(jīng)辦服務事項“不見面”辦理,。目前,，我省醫(yī)保公共服務子系統(tǒng)已注冊1680萬名個人用戶和16萬家企業(yè)用戶，累計提供服務2.3億人（家）次,。深入開展醫(yī)保碼全流程應用,，超過3.3萬家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應用，群眾可以不用攜帶實體卡,，利用手機或者其他電子設備激活醫(yī)保碼就可以看病報銷,，全省累計醫(yī)保碼激活人數(shù)超過3800萬，結算占比達55.70%,。醫(yī)保服務正式邁入“碼時代”,。
第二，我們強化服務供給,，讓數(shù)字服務方式更有溫度,。圍繞參保群眾需求，將就醫(yī),、購藥,、經(jīng)辦等服務與信息化建設有機結合，推進在線服務,、智能客服,、親情辦理等暖心服務建設，不斷提升服務智能化水平,。一是豐富服務方式,。持續(xù)打造醫(yī)保便民服務體系，先后推動醫(yī)保親情賬戶,、醫(yī)保移動支付,、醫(yī)保電子票據(jù)、醫(yī)保電子處方等應用在省內(nèi)上線,，打通群眾就醫(yī)購藥全流程,。親情賬戶上線以來，全省60周歲以上,、16周歲以下“一老一小”群體醫(yī)保碼激活人數(shù)超過1410萬人,，醫(yī)保移動支付累計覆蓋定點醫(yī)藥機構247家，服務參保群眾523萬人次,；醫(yī)保電子票據(jù)和電子處方分別開出2143萬張,、59.7萬張，推動醫(yī)保便民服務生態(tài)更加立體化,。二是加強服務創(chuàng)新,。一方面，我們不斷優(yōu)化服務體驗,。全國率先上線醫(yī)保碼“一碼付”應用,，實現(xiàn)參保群眾僅需一次醫(yī)保碼展碼，即可同時完成醫(yī)保結算及個人現(xiàn)金繳納的支付功能,。目前全省已在5個統(tǒng)籌區(qū)共18家定點醫(yī)療機構上線應用,，正在加快推進綜合自助終端支持“一碼付”功能。另一方面,，我們加強人工智能新技術應用,，上線集智能語音客服、智能AI助手,、智能工單,、智能外呼以及“醫(yī)保小贛事”數(shù)字人等多場景功能于一體的醫(yī)保人工智能客服平臺。自11月上線至今,，累計應用1586條業(yè)務知識庫,，通過“12345”政務服務熱線、局官網(wǎng)官微和公共服務網(wǎng)廳向公眾提供4.5萬次咨詢服務,。三是促進服務可及,。我們堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化服務創(chuàng)新并行，依托醫(yī)保信息平臺推進五級經(jīng)辦體系建設,，實現(xiàn)全省1656個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心,、20345個村（社區(qū)）便民服務站經(jīng)辦服務全覆蓋。實施智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ?，這是全國第一個使用應用醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端，實現(xiàn)人臉識別,、掃碼,、支付結算和經(jīng)辦服務為一體的省級工程項目，被列為江西省2022年民生實事之一,。上線至今,，“村村通”平臺將全省18000多個村衛(wèi)生室、1700多萬鄉(xiāng)村居民被納入統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障服務體系,，累計服務鄉(xiāng)村參保群眾達1986萬人次,，結算醫(yī)療費用超過12億元，打通鄉(xiāng)村醫(yī)保服務“最后一公里”,。
第三,，我們推進數(shù)據(jù)賦能，讓政策惠民成效更加凸顯,。運用大數(shù)據(jù)促進保障和改善民生,，將醫(yī)保服務日常產(chǎn)生和積累的大量數(shù)據(jù)應用于醫(yī)保民生領域,，以多種方式滿足參保群眾需求。一是推動個人信息應用,。在全國率先實現(xiàn)醫(yī)保參保人員個人信息授權查詢和使用,，在我省萍鄉(xiāng)市上線醫(yī)保+商保“一站式”理賠服務,，在獲得個人授權并保障參保人員合法權益的前提下,，有效縮短理賠時間。目前萍鄉(xiāng)全市已接入19家商業(yè)保險公司和104個網(wǎng)點,，理賠信息查詢由原來的1個工作日縮短至幾秒鐘,。二是支撐全面深化醫(yī)保改革。加強基金智能監(jiān)管,，利用大數(shù)據(jù)對診療行為和基金支出進行監(jiān)測分析,，有效打擊欺詐騙保行為；加快推進“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫建設,，完善每一名參保人員的健康檔案,；推動藥品追溯碼采集應用，確保人民群眾能夠吃上“放心藥”,。三是服務政府科學決策,。積極支持省級數(shù)字政府決策指揮平臺建設，通過江西省政務數(shù)據(jù)統(tǒng)一交換平臺共享醫(yī)保相關指標24項,、數(shù)據(jù)42項,，在省直單位中首批實現(xiàn)系統(tǒng)對接，力求通過數(shù)據(jù)推動科學決策,，以合理的制度安排回饋每一名參保人員,。
下一步，我們將推進更大規(guī)模數(shù)據(jù)共享賦能,，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能定點醫(yī)療機構,、商業(yè)保險公司和各級醫(yī)保部門，更好發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)要素價值,，不斷強化對“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的系統(tǒng)支撐和數(shù)據(jù)支持,，用更多信息化標準化舉措服務和改善民生。
我就介紹到這里,，謝謝,。
黎超權：謝謝余局長！下面開始提問,，提問前請舉手,，并通報一下所在新聞機構。
江西日報記者（文穎 攝）
江西日報記者：請問醫(yī)保碼上線五周年來,，給江西參保人看病就醫(yī)帶來了哪些便利,？
省醫(yī)保局信息統(tǒng)計處處長習金文（文穎 攝）
習金文：醫(yī)保碼是國家醫(yī)保局依托醫(yī)保信息平臺為參保人簽發(fā)的統(tǒng)一信息標識,，是參保人辦理醫(yī)保業(yè)務的身份憑證。在我省全面推廣使用以來,，受到廣大參保人和定點醫(yī)藥機構的廣泛歡迎和高度認可,。截至目前,，醫(yī)保碼在全國范圍已上線5周年,，江西省接入定點醫(yī)藥機構超過3.3萬家，激活人數(shù)超過3800萬,，結算占比達到55.7%,，群眾看病就醫(yī)獲得感持續(xù)增強。具體來說,，主要體現(xiàn)在三個方面,。
一是就醫(yī)流程更加簡化。醫(yī)保碼的應用極大地簡化了參保人的就醫(yī)流程,。在過去,，患者就醫(yī)需要攜帶身份證、社?？ɑ蚓驮\卡等多種證件,，并在掛號、就診,、結算等環(huán)節(jié)進行身份驗證?，F(xiàn)在我們正在推動醫(yī)保碼就醫(yī)購藥全場景全流程應用，不僅支持醫(yī)保結算,，更是實現(xiàn)預約掛號,、簽到就診、診療檢查,、報告查詢,、藥房取藥等全程掃碼使用。目前全省醫(yī)保部門已實地走查定點醫(yī)藥機構超過2.8萬家,，全流程應用比例達到99.5%,。
二是服務方式更加多樣。我們針對當前參保群眾對醫(yī)保服務多樣化和個性化的需求特點,，不斷創(chuàng)新服務方式,。為了解決醫(yī)保碼老人不會用、小孩沒法用的問題,，我們大力推廣醫(yī)保碼“親情賬戶”和醫(yī)保綜合服務終端應用,，讓親情代辦和“刷臉付”成為現(xiàn)實。針對參保人醫(yī)保,、自費重復展碼的痛點,，我們在全國率先上線醫(yī)保碼“一碼付”應用,，實現(xiàn)參保群眾僅需一次醫(yī)保碼展碼，即可同時完成醫(yī)保結算及個人現(xiàn)金繳納的支付功能,，大大提高醫(yī)保支付的便捷性,。目前醫(yī)保碼“一碼付”已在省內(nèi)5個統(tǒng)籌區(qū)共18家定點醫(yī)療機構上線應用，正在加快推進綜合自助終端支持“一碼付”功能,。
三是應用范圍更加廣泛,。醫(yī)保碼不僅是線下使用，更是辦理醫(yī)保線上業(yè)務唯一身份憑證,。我們依托醫(yī)保碼電子介質(zhì)功能,，不斷拓寬醫(yī)保移動支付應用范圍，優(yōu)化就醫(yī)購藥線上支付體驗,，實現(xiàn)醫(yī)保電子處方外配流轉,。今年以來，全省醫(yī)保移動支付累計上線247家定點醫(yī)藥機構,，服務參保群眾523萬人次,，結算醫(yī)療費用6.6億元；累計開出59.7萬張電子處方,，依托醫(yī)保電子處方中心實現(xiàn)“雙通道”藥品處方電子化流轉,。
下一步，我們還將持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保碼應用場景,，打通醫(yī)保碼全流程應用堵點,，加快推出醫(yī)保線上購藥，為參保群眾服務加“碼”,。
江西廣播電視臺都市頻道記者（文穎 攝）
江西廣播電視臺都市頻道記者：請問江西醫(yī)保藥品追溯碼采集工作目前進展如何,？取得了哪些成效？
習金文：藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”,，通過對藥品追溯碼采集應用,，能夠有效防范假藥、回流藥,，顯著提升醫(yī)院,、藥店發(fā)藥的準確性，大大促進群眾用藥安全,。國家醫(yī)保局開展醫(yī)保藥品追溯碼信息采集工作以來,，我省醫(yī)保藥品追溯碼采集已經(jīng)覆蓋12個統(tǒng)籌區(qū)，已有22071家定點醫(yī)療機構和11193家定點零售藥店開展追溯碼采集,，接入率分別達到97.77%和100%,，累計采集追溯碼信息4191.13萬條。定點醫(yī)藥機構接入率指標位居全國前列，取得了階段性成效,。
我們在全面開展藥品追溯碼信息采集應用的過程中注重方式方法,，盡最大可能為定點醫(yī)藥機構和生產(chǎn)、流通企業(yè)掃碼工作降低門檻,、減少成本,、提高效率。
一是落實“最小必須”,。依托醫(yī)保信息平臺,，充分調(diào)研定點醫(yī)藥機構藥品耗材使用流程，采取在發(fā)藥環(huán)節(jié)采集追溯碼的便捷接入模式,，推動定點醫(yī)藥機構輕量化改造,，減輕因接口數(shù)量增加帶來的改造負擔,。
二是推動“集約建設”,。按照集約化建設思路，推動“省智醫(yī)系統(tǒng)”和“村村通”系統(tǒng)總對總對接改造追溯碼接口,，實現(xiàn)全省一萬多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室快速改造接入,，推動醫(yī)保信息服務能力向前延伸，減輕基層醫(yī)療機構系統(tǒng)改造成本,。
三是堅持“實事求是”,。根據(jù)追溯碼采集實際，對于藥監(jiān)部門尚未要求賦追溯碼的藥品,、住院患者必須拆零發(fā)放的藥品,、術中醫(yī)用耗材以及零散注射針劑等，暫無須采集追溯碼信息,，避免采集應用“一刀切”,，保障參保人權益。
下一步,，我們將按照國家醫(yī)保局工作部署,，推動追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫建設,，完善藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫,、各類追溯碼的識別庫，推動全省定點醫(yī)藥機構藥品耗材追溯碼信息采集工作提速增效,。
江南都市報記者（文穎 攝）
江南都市報記者：請問面對當前參保人反映的“找藥難”問題,，醫(yī)保部門如何破解？
省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處處長奚忠（文穎 攝）
奚忠：為了讓參保群眾更加方便快捷地查詢和購買醫(yī)保藥品,，我省積極推動上線全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品云平臺,，遵循國家醫(yī)保局規(guī)范統(tǒng)一要求，堅持標準先行、統(tǒng)籌推進,，依托省級醫(yī)保信息平臺,，選取萍鄉(xiāng)市、鷹潭市,、吉安市三個統(tǒng)籌區(qū)先行試點,，于9月20日印發(fā)江西省醫(yī)保藥品云平臺實施方案，12月12日在省內(nèi)三個試點地市同步上線運行江西醫(yī)保藥品云平臺,。
醫(yī)保藥品云平臺整合了醫(yī)保目錄內(nèi)豐富的藥品資源,，涵蓋了3088種藥品，通過“醫(yī)保藥品云平臺”建設,，實現(xiàn)了醫(yī)保目錄藥品“方便查,、高效比、便捷買”的醫(yī)保服務體驗,，提高了醫(yī)保目錄藥品綜合治理效能,。具體包括：
一是方便查?！搬t(yī)保藥品云平臺”可實時更新醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的配備,、流通信息，江西省試點地市（鷹潭,、萍鄉(xiāng),、吉安）參保人員可通過江西智慧醫(yī)保APP查詢醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息（包括藥品基本信息、近3個月銷量,、近3個月藥品采購定點,、售賣定點以及售賣價格等），定點醫(yī)藥機構可查詢藥品生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)的供應信息,。
二是高效比,。“醫(yī)保藥品云平臺”建立了多維度比較工具,，幫助參保群眾快速比較不同藥品生產(chǎn)企業(yè),、劑型、規(guī)格及價格等信息,，并向定點醫(yī)藥機構提供藥品銷售價格與掛網(wǎng)價格的對比服務,，指導制定合理的銷售價格。
三是便捷買,。根據(jù)參保群眾位置信息,，“醫(yī)保藥品云平臺”可主動推薦附近的定點醫(yī)藥機構，并支持位置導航,，便于引導參保群眾就近就醫(yī)買藥,。通過線上線下相結合,，實現(xiàn)群眾所需醫(yī)保藥品“查得到、能流轉,、買得到,、可報銷”。
截至目前,，江西醫(yī)保藥品云平臺已采集121139條醫(yī)保藥品結算信息,，涉及21451家醫(yī)療機構和11244家零售藥店，同步采集2372家批發(fā)企業(yè)藥品配備信息121139條,，有效破解群眾“找藥難”問題,。
最后，上線國家醫(yī)保藥品云平臺成功打破了傳統(tǒng)醫(yī)藥流通中的信息壁壘,，使得參保群眾通過醫(yī)保藥品云平臺輕松查詢藥品信息,，選擇最合適的購買方式。這不僅節(jié)省了時間和精力,，解決了信息不對稱導致的多跑腿,、多花錢問題，還大大降低了買藥成本,。特別是對于慢性病和長期用藥的患者來說,，云平臺帶來的實惠更加可觀，切實減輕了患者的購藥經(jīng)濟負擔,。
下一步，我們將在試點基礎上,，總結推廣,，逐步擴大上傳維護藥品信息的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè),、定點醫(yī)藥機構及統(tǒng)籌區(qū)的覆蓋范圍,，讓全省的群眾都能使用醫(yī)保藥品“云”上找藥買藥。
省政府網(wǎng)站記者（文穎 攝）
省政府網(wǎng)站記者：請問醫(yī)保部門在利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設覆蓋全體參保人員的“一人一檔”數(shù)據(jù)庫方面做了哪些工作,？取得了哪些成效,？
九江市醫(yī)保局黨組書記、局長唐建宇（文穎 攝）
唐建宇：醫(yī)?！耙蝗艘粰n”是指利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為每位參保人建立獨立的醫(yī)療保險檔案,，記錄其個人基本信息、醫(yī)療保障待遇以及醫(yī)療費用結算信息等情況,，不僅有助于提升醫(yī)保管理精細化信息化水平,，更有利于更好保障參保人的權益。
2024年6月,，九江市入選全國開展“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫建設試點以來,，組成工作專班，積極探索創(chuàng)新，堅持醫(yī)保數(shù)據(jù)治理,、數(shù)據(jù)共享,、數(shù)據(jù)賦能，以“四個一網(wǎng)”推進“一人一檔”項目,。
一是堅持“一網(wǎng)到底”全覆蓋,。依托全市四級醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，全體動員,、全員摸排,、全鏈閉環(huán)。開展貫穿市縣鄉(xiāng)村的動員,、宣傳及培訓工作,，發(fā)放《操作手冊》，做到了橫向到邊,，縱向到底,。以基層網(wǎng)格員為依托，在全市215個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立了鄉(xiāng)級管理員,，打造了一支覆蓋2346個村（社區(qū)）的2557名基層網(wǎng)格員隊伍,，通過信息化數(shù)據(jù)與網(wǎng)格化管理結合，對重點擴面對象采取上門入戶,、現(xiàn)場走訪,、電話核實等方式，動態(tài)更新基礎數(shù)據(jù),。通過分類標記,、登記錄入，根據(jù)“人在戶在”“人在戶不在”“人不在戶在”等情況,，設置篩選條件,，一鍵生成“正常參保”“暫停參?！薄敖K止參?！薄皬奈磪⒈！钡刃畔?。
二是堅持“一網(wǎng)融合”建平臺,。一方面，搭建溝通平臺,，在市級層面建立與發(fā)改,、衛(wèi)健、人社等相關部門數(shù)據(jù)常態(tài)化溝通共享機制,，定期交互數(shù)據(jù),，實現(xiàn)“一人一檔”信息數(shù)據(jù)庫實時更新,。另一方面，構建數(shù)據(jù)平臺,，打破“數(shù)據(jù)孤島”,，聚合各相關部門數(shù)據(jù)，通過比對,、去重,、合并、篩選等大數(shù)據(jù)分析手段,，形成了“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)藍本,。目前，全市完成信息采集351.36萬條,，按全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費應申報人數(shù)367.59萬人,，全市信息采集率達到95.58%。
三是堅持“一網(wǎng)通辦”提效能,。緊緊圍繞人民群眾醫(yī)保領域的煩心事,、操心事和揪心事，聚焦以信息化標準化為基礎,，推動醫(yī)保便民惠民,，著力打造“九江醫(yī)保管家”APP功能開發(fā)利用，實現(xiàn)參保人員手機端自我維護功能,，方便基層網(wǎng)格員進行參保人員的身份信息,、聯(lián)系方式、參保信息,、個賬信息,、疾病就醫(yī)信息、費用開支信息等的信息動態(tài)更新維護,。
四是堅持“一網(wǎng)共享”多場景。下一步我們將以“一人一檔”健康管理功能為基礎,，拓展場景應用,，構建“一戶一檔”“一村一檔”“一企一檔”“一醫(yī)一檔”“一藥一檔”等綜合檔案，探索醫(yī)保個人畫像,、家庭畫像,、區(qū)域畫像、企業(yè)畫像,、醫(yī)院畫像,、藥品畫像等畫像展示，不斷完善全民參保應用,，賦能基金監(jiān)管,、社會治理及經(jīng)濟社會發(fā)展,，為人民群眾生命健康提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務。
鳳凰網(wǎng)記者（文穎 攝）
鳳凰網(wǎng)記者：請問醫(yī)保部門如何運用智能化手段守好群眾的“看病錢”“救命錢”,？
省醫(yī)療保障監(jiān)測中心主任宋潔（文穎 攝）
宋潔：醫(yī)?；鹗蔷S護社會平穩(wěn)運行、解決群眾疾病之憂的“壓艙石”,。近年來,，江西順應大數(shù)據(jù)時代數(shù)字化、智能化變革趨勢,，充分發(fā)掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值,，以“三點發(fā)力”推進大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)測監(jiān)管，追回醫(yī)?；鸪?.2億元,。主要體現(xiàn)在以下三個方面。
一是強化醫(yī)?；疬\行監(jiān)測預警,。我們依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，圍繞基金籌集,、管理,、使用等環(huán)節(jié)，在全國首創(chuàng)引入了人體健康體檢理念,，對全省醫(yī)?；疬\行情況實時監(jiān)測預警、全面動態(tài)感知,。運用云計算打造“醫(yī)保全視通”,，對全省超3.6萬家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算、異地就醫(yī)等情況,，開展全程化,、可視化、智能化監(jiān)測,。同時,，圍繞異地就醫(yī)、門診慢特病等群眾切身關切開展日常監(jiān)測和專項監(jiān)測,，今年以來,，常態(tài)化形成各類監(jiān)測報告20余期，下發(fā)監(jiān)測風險線索850余條,，經(jīng)核查追回醫(yī)?；?100余萬元。
二是加強醫(yī)?；鸪B(tài)化智慧監(jiān)管,。我們依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺,，強化規(guī)則監(jiān)管和模型監(jiān)管，構建事前提醒,、事中審核,、事后監(jiān)管全流程的技術防線，讓一切醫(yī)?；鹗褂眯袨楹蛿?shù)據(jù)都“有跡可循,、有據(jù)可查”。所謂規(guī)則監(jiān)管,，便是大數(shù)據(jù)“攜手”人工智能,，將法律法規(guī)、醫(yī)保政策,、醫(yī)藥學指南規(guī)范等約束性條款轉化為監(jiān)管規(guī)則,，對臨床診療過程,、定點醫(yī)藥機構行為特征相似性量化篩查，精準發(fā)現(xiàn)違規(guī)風險。模型監(jiān)管則是依托大數(shù)據(jù)算力算法,，通過構建一批如“分解住院”“異常刷卡”“突擊開藥”“體檢住院”等智能風控模型,，精準發(fā)現(xiàn)線索,，實現(xiàn)靶向核查,，形成線上篩查與線下核查協(xié)同貫通機制。截至目前,，通過常態(tài)化智慧監(jiān)管累計發(fā)現(xiàn)違規(guī)人次140余萬,，追回醫(yī)保基金1.12億元,。
三是實施醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管國家試點,。持續(xù)創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式，我省獲批了醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管國家試點,，我們聚焦門診領域常見的比如團伙性就醫(yī)購藥,、超量開藥等28類違規(guī)情形，建成了反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū),，基于精準高效的預警指標體系,，構建了如團伙性欺詐騙保行為時空分析、門診就診行為異常等多維度具有江西特色的大數(shù)據(jù)模型,，形成了線索發(fā)現(xiàn)、處理,、反饋,、辦結的業(yè)務閉環(huán)。試點工作試運行4個月以來,，通過拓展模型應用場景,，發(fā)現(xiàn)了團伙性購藥等一批疑點線索,，經(jīng)核查追回醫(yī)保基金716.83萬元,。
下一步,，我們將立足現(xiàn)有基礎，以信息化,、標準化建設助力,，深入推進醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)字化,、智能化和常態(tài)化,，堅決守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。
黎超權：時間關系,，答記者問就到這里,。謝謝各位發(fā)布人，謝謝各位記者朋友,。今天上午的新聞發(fā)布會到此結束,，謝謝！
來源：江西省人民政府網(wǎng)
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