近年來(lái)，湘東區(qū)以推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體為契機(jī),，率先完成以高血壓,、糖尿病慢性病管理試點(diǎn)工作，做實(shí)慢性病醫(yī)防融合,，構(gòu)建起區(qū)鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療模式,，推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心,。

一、強(qiáng)化資源整合,，推進(jìn)慢性病管理服務(wù)重心下移

依托醫(yī)共體建設(shè),，積極探索個(gè)性化慢性病健康管理服務(wù)模式。一是組建隊(duì)伍全覆蓋,。依托總醫(yī)院慢性病管理中心,，在全區(qū)范圍內(nèi)建設(shè)慢性病管理工作站，遴選經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家進(jìn)行精準(zhǔn)化,、專(zhuān)業(yè)化全覆蓋管理,。二是織密網(wǎng)絡(luò)不遺漏。打造“五級(jí)化”慢性病管理組織結(jié)構(gòu),，將區(qū)級(jí)的3個(gè)慢性病管理中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的 11 個(gè)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村級(jí)的若干衛(wèi)生室以及村民健康管理小組,，聯(lián)結(jié)成為構(gòu)成“3+11+X+Y”慢性病管理網(wǎng)絡(luò),，為患者個(gè)體提供服務(wù)。目前,，慢性病管理站已建檔3萬(wàn)余人,。三是強(qiáng)化宣傳提意識(shí)。通過(guò)定期舉辦健康講座和義診活動(dòng),，向居民宣傳慢性病健康管理知識(shí),，并制作發(fā)放慢性病健康管理宣傳資料。鼓勵(lì)居民參與健康生活方式的挑戰(zhàn),，如戒煙,、限酒、減肥,、健身等,，提高居民的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)。截至目前,，已開(kāi)展健康講座和義診近百場(chǎng),。

二、探索便民舉措,，推行慢性病患者就醫(yī)新模式

一是信息服務(wù)“提質(zhì)”,。配備藍(lán)牙血壓計(jì)等設(shè)備，借助省智醫(yī)平臺(tái)與小V慢性病助手聯(lián)通,，信息互通互用,，數(shù)據(jù)共享，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行精準(zhǔn)的健康評(píng)估和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施,。累計(jì)開(kāi)展檢測(cè)49225次、在線問(wèn)診2252人次,。二是個(gè)性服務(wù)“惠民”。為居民提供建立完善的慢性病隨訪,、監(jiān)督體系,，提供定期血壓、血糖,、血脂等生命體征的監(jiān)測(cè)服務(wù),，制定合理的飲食計(jì)劃，提供科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案,，幫助患者加強(qiáng)鍛煉，提高身體素質(zhì),，促進(jìn)康復(fù),，提供心理咨詢(xún)、藥物管理服務(wù)等,。三是上門(mén)服務(wù)“便民”,。成立由區(qū)級(jí)單位專(zhuān)家組成的中西醫(yī)專(zhuān)家組，率先建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)巡診機(jī)制,，形成區(qū)級(jí)+鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)師雙下沉醫(yī)療服務(wù),，到村衛(wèi)生室開(kāi)展“家醫(yī)到家”系列活動(dòng)，為轄區(qū)內(nèi)居民提供更主動(dòng),、更精準(zhǔn)和更方便可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),。

三、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè),，提升慢性病管理服務(wù)能力

一是精準(zhǔn)培訓(xùn),。醫(yī)共體牽頭單位進(jìn)行常態(tài)化培訓(xùn)，區(qū)直醫(yī)院對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)輪訓(xùn),，開(kāi)展醫(yī)師下沉,、講課宣講等活動(dòng)共170余次，召開(kāi)省級(jí)繼續(xù)教育班1次,，華醫(yī)網(wǎng)培訓(xùn)1次;下派專(zhuān)家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院進(jìn)行多形式的強(qiáng)化培訓(xùn),，同時(shí)進(jìn)行選送培訓(xùn)，2023年完成培訓(xùn)家庭醫(yī)生50人,，培訓(xùn)村醫(yī)110人,，村級(jí)志愿者200人。二是專(zhuān)家介入。專(zhuān)家服務(wù)隊(duì)通過(guò)入點(diǎn)床旁帶教,、集中病案分析,、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和對(duì)口支援等方式提升業(yè)務(wù)能力。三是人才引進(jìn),。湘東區(qū)總醫(yī)院優(yōu)化人才政策,，吸引和培養(yǎng)了多名慢性病管理經(jīng)驗(yàn)豐富與技能精湛的優(yōu)質(zhì)人才。